건강관리/보험 Q&A (게시판)

HMO & PPO

Author
admin
Date
2018-01-14 17:12
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미국 의료보험 왜 이렇게 복잡할까? (Managed Care에 대해)

미국의 의료보험은 복잡한 것으로 유명합니다.  가장 근본적인 원인은 의료보험의 남용을 방지하고자 하는데 있습니다. 그런 상황에서 Managed Care 라는 것을 만들어 의료남용을 방지할 것인가에 초점이 맞춰져 있습니다. Managed Care에서는 Deductible, Co-pay, Out of Pocket 등의 단어가 쓰이며 이 역시 의료 보험사의 남용 방지 수단으로 만들어 진 것들 입니다.

1. Deductible (본인부담액)
보험 혜택을 받기 전에 본인이 부담해야하는 금액을 의미합니다. 단순히 사전적 용어로는 공제가능한 이라는 형용사이나 보험업계에서는 본인 부담금으로 쓰입니다.

2. Co-Pay (공동부담액)
공동부담액이라는 뜻으로 보험혜택을 받고 있는 상황에서도 소액을 지불하는 부담금을 의미합니다. Co-pay는 각종 서비스 마다 책정이 되어 있습니다.

3. Out of Pocket (본인부담상한 만료)
일종의 본인 부담 상한선으로 일정 수준의 Deductible과 Co-pay를 부담했으면 이 후에는 본인 부담 없이 100% 보험혜택을 적용시켜주는 것을 의미합니다.









이렇게 의료보험사들이 수 많은 꼼수를 써서 개발한 Managed Care 보험에는 그 종류가 무수히 많지만 대체로 HMO, PPO, EPO 의 종류로 나눌 수 있습니다. 이에 대한 자세한 설명은 다음 미국 의료보험 플랜 종류 정리 라는 포스팅을 통해서 정리해보도록 하겠습니다.

미국 의료보험 플랜 종류 정리


















1. HMO (Health Maintenance Organization)
가장 보편적인 형태의 플랜으로 정해진 월 보험료를 납부하고 정해진 병원과 의사 진료에 대해서만 보험혜택을 주는 플랜입니다. HMO는 가입자의 거주지 반경 100 마일 내의 의사를 직접 고용하거나 병원과 계약하여 일종의 Network를 구성하고 이 Network 내에서만 보험을 적용하는 방식을 취하고 있습니다. 그리고 HMO에 가입하면 반드시 주치의를 정하게 되어 있습니다. 주치의는 건강상담, 예방, 검진 등의 역할을 하며, 만약 특정 분야의 전문의에게 진료를 받고 싶은 경우에는 주치의 상담을 통해 전문의를 소개 받아야 합니다. 이처럼 주치의 제도는 앞선 포스팅에서 말씀드린 보험 남용을 방지하는 감시자(Gate Keeper) 역할을 하기도 합니다.
HMO 플랜은 다시 크게 Staff Model과 Group Model로 나뉘고 있습니다. Staff Model은 Kaiser와 같이 전용병원을 설립하여 자기 보험회사의 가입자만 치료하는 형태이고 Group Model은 일종의 네트워크를 형성하여 그 범위 안에서만 보험을 적용해주는 형태입니다.

2. PPO (Preferred Provider Organization)
선택의 자유가 가장 넓은 플랜으로 HMO와 달리 Network 를 벗어나도 어느정도 보험이 적용될 수 있습니다. 그리고 별도의 주치의를 두지 않아도 되며, 의사에게 fee for service 형태로 수당이 지급되기 때문에 자주 병원을 찾아가도 의사들에게 환영을 받는 플랜이기도 합니다. HMO는 환자 당 수당을 의사에게 지급하는 형태이기 때문에 환자가 너무 자주 찾아오는 걸 별로 환영하지 않겠죠. 다만, HMO 보다 보험료가 비싼 편이고 Network 을 벗어나면 본인부담이 늘어나거나 사전승인을 요구하기도 합니다.

3. EPO (Exclusive Provider Organization)
주치의를 두지 않아도 되는 일종의 PPO 플랜이지만 지정된 Network 내에서만 치료 받을 수 있다는 점에서 HMO와 유사합니다. 다만, fee for service로 의사들이 좋아하는 플랜이고 일반적으로 HMO 보다 Network 도 넓은 편 입니다. 상대적으로 PPO 보다 보험료가 저렴하기 때문에 도심에서 사는 경우 좋은 선택이 되는 경우가 많습니다.







자료출처: http://gomcineusa.tistory.com/112